Tampa, Fl 33685

SOLICITUD DE MEMBRESIA / MEMBERSHIP REQUEST

1, Nombre del Aspirante / Name of Applicant

Apellido Paterno/Last Name

Apellido Materno/Mother’s Last Name

Nombre/First Name

2. Esposo(a) / Spouse

Apellido Paterno/Last Name

Apellido Materno/Mother’s Last Name

Nombre/First Name

3. Dirección / Address

Calle/Street

Ciudad/City

Estado/State

Zona Postal/Zip Code

4. Comunicación / Communication

Número de Teléfono/Telephone Number

Número del Celular/Cellular Number

Correo Electrónico/E-mail Address

5. Trabajo / Work

Ocupación/Occupation

Teléfono/Telephone

6. Lugar de Nacimiento / Place of Birth

País/Country

Estado/Province

Ciudad/City

7. Miembros de la Familia Incluyéndose Usted / Name of Family Members Including Yourself

Nombre/Name

Edad/Age

Relación/Relationship

Fecha de Nacimiento/Birth Date

8. Quota / Dues

Familiar $60.00 anuales/year

Individual/Individual (Single) $30.00 anuales/year

9. Lugares donde ha residido antes de venir a Tampa / Places you have lived before coming to Tampa

10. Si el Club lo requiriera, me gustaría participar en lo siguiente / If the Club requires I would like to participate in the following:

o Bailes folclóricos / Folklore Dance o Charlas Educativas/Educational Lectures

o Pertenecer a la Directiva/Member of the Board o Cocina, comidas/ Cooking

o Ayudar al Boletín del Club/Help with Club Bulletin o Drama/Drama

o Comité de Festejos/Entertainment Committee o Música, canto/Music, singing

o Otros/Others

Firma/Signature

Fecha/Date

11. Solamente para uso del Personal del Club / Only for use of the Club’s staff

Comentarios/Remarks